劳动争议仲裁申请书(工伤一级范文)

  劳动争议仲裁申请书

申请人:张海超,男,汉族1967年10月1日生,住江西省上饶县*镇*村*号;电话

被申请人:浙江****有限公司,法人代表:周**,经营场所:浙江省武义县**工业区**号,电话:

请求事项

请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇、住院期间护理费、住院期间伙食补助费、鉴定费等合计64780.32元(计算方式见清单),并解除劳动关系。

事实与理由

2012年2月7日,申请人与被申请人达成劳动关系,在被申请人处从事砂木板工作一职,未签订书面劳动合同,工资为计件,受伤前平均工资为2800元∕月。被申请人未给申请人缴纳各项社会保险费。

2012年6月2日上午7时30分许,申请人在车间上班清理堵塞的吸尘管时,左手中指不慎被吸尘管内高速转动的风叶绞伤。后送缙云钭氏伤科医院治疗,经诊断为左中指远节缺损伤,住院9天。后经武义县人事劳动社会保障局认定为工伤,并经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。鉴定后申请人曾多次就工伤待遇一事与被申请人协商均未果。

申请人认为,按照《工伤保险条例》的规定,申请人因工受伤,理应享受工伤保险待遇。为维护申请人的合法权益,体现法制公平,故依法申请贵委仲裁,望贵委主持公道,依法裁决。

此致:

武义县劳动争议仲裁委员会

申请人:

年   月   日


附件

程宏水与武义鑫帆木制工艺加工厂工伤待遇计算表

 序号  主张事项  计算方式   金额
 1  一次性伤残补助金   7个月×2800元    19600元
 2  一次性工伤医疗补助金  2个月×2977.58元    5955.16元
 3  一次性伤残就业补助金  2个月×2977.58元    5955.16元
 4   停工留薪期工资   12天×100元   1200元
 5  住院期间护理费  9天×80元  720元
 6  住院期间伙食补贴  9天×30元   270元
 7  鉴定费  280元
 8  双倍工资   11×2800元  30800元
合计 64780.32元
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