劳动争议仲裁申请书(贵州,工伤二级范文)

劳动仲裁申请书

申请人:张海超,男,1963年2月6日生,住浙江省**县**镇**村**号,身份证号330********。电话150********。

被申请人:贵州**矿业股份有限公司,注册地址:贵州省**县**镇。

法定代表人:邓*明,电话150********。

第三人:温州**建设有限公司,公司地址:浙江省温州市**区**路**号

法定代表人 :徐*民,电话150********。

请求事项

1、要求被申请人报销住院期间挂号费、医疗费、住院费、药费等共计6991.08元。

2、要求被申请人支付住院期间伙食补助770元,交通费737元,护理费9532.5元。

3、要求被申请人报销劳动能力鉴定费640元。

4、要求被申请人支付停工留薪期工资待遇28596元。

5、要求被申请人依法支付一次性伤残补助金95325元。

6、要求被申请人支付一次性工伤保险长期待遇 228780元。

事实和理由

申请人为第三人驻被申请人项目部农民工,自2008年1月到被申请人处从事“风钻工”工作,长期在粉尘环境下作业。2008年11月感觉身体不适,遂被安排到贵阳市第五人民医院进行检查、治疗。2008年12月4日,为贵阳市第五人民医院确诊为Ⅱ+矽肺、肺功能中度损伤,护理等级鉴定为部分护理依赖。2009年3月27日,申请人所患职业病被贞丰县人事劳动和社会保障局认定为工伤。2009年5月15日,被黔西南州劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤二级,护理依赖等级三级。

依据《工伤保险条例》第二十九条之规定,申请人患职业病进行治疗的,应当享受工伤医疗待遇。因此,申请人前期到**县医院检查,后又到贵阳市第五人民医院进行住院治疗,期间所花费医疗费用共计6991.08元,应当由被申请人依法予以报销。

依据《工伤保险条例》第二十九条第4款之规定,申请人到贵阳市第五人民医院住院治疗工伤,应当由被申请人发给住院伙食补助费,所需交通、食宿费也应当由被申请人予以报销。申请人于2008年11月25日至2008年12月17日在贵阳市第五人民医院住院治疗22天,因此被申请人应当支付申请人住院期间伙食补助费770元(参照国家机关因公出差伙食补助的准的70%计算),交通费737元。

依据《工伤保险条例》第三十一条第3款之规定,申请人在停工留薪期需要护理,应由所在单位负责。贵阳市第五人民医院2008年12月4日护理证明书处理意见为:需专人护理。而申请人自2008年11月25日住院,至2009年5月15日,单位一直未安排人员进行护理,因此,申请人享有护理费为(22889÷12)×6=11444.5元(参照2008年黔西南地区职工平均工资计算)。

依据《贵州省实施<工伤保险条例>办法》第六条之规定,劳动能力鉴定费用应当由工伤保险基金支付,而被申请人并未给申请人缴纳工伤保险费,因此,劳动能力鉴定费640元应当有被申请人予以支付。

依据《工伤保险条例》第三十一条之规定,申请人在停工留薪期内原工资福利待遇不变,由被申请人支付。申请人于2008年11月14日住院治疗,至2009年5月鉴定为伤残三级,因此享有的停工留薪期待遇,标准为申请人6个月的本人工资。

依据《工伤保险条例》第三十三条之规定,职工因工致残被鉴定为三级伤残,享有一次性伤残补助金,标准为20个月的本人工资。申请人被鉴定为三级伤残,因此应当享有一次性伤残补助金,其标准为申请人20个月的本人工资。另,依据《工伤保险条例》第六十一条第三款,本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算。申请人受伤前平均工资为5000余元,而黔西南地区2007年职工平均工资为1588.75元(19065÷12),申请人工资高于黔西南地区职工平均工资300%,故应当按黔西南地区职工平均工资300%计算停工留薪期待遇以及一次性伤残补助金。依此,申请人停工留薪期待遇为28596元(1588.75×3×6),一次性伤残补助金为95325元(1588.75×20)。

依据《工伤保险条例》第三十三条第(二)、第三十二条项之规定,申请人应当按月享有伤残津贴以及生活护理费,又依据贵州省劳动和社会保障厅《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》(贵劳社厅发[2006]21号)第七条和第八条之规定,申请人现自愿提出一次性结算工伤保险长期待遇,因此,应当享有的工伤保险长期待遇(伤残津贴及生活护理费)为12年的黔西南地区2007年度职工月平均工资,即228780元(1588.75×12×12)。

依据《安全生产法》的相关规定,生产经营单位将生产经营项目、场所等承租给其他不具备安全生产条件或相应资质的单位的,因此发生的工伤,工伤待遇由生产单位和承租单位承担连带责任。故此,被申请人与第三人应当就申请人的工伤待遇赔偿承担连带责任。

综上,申请人所请求事项事实清楚,于法有据,被申请人与第三人拒不承担申请人的工伤待遇,故依法申请劳动仲裁,望贵委予以支持。

此致

**县劳动争议仲裁委员会

申请人:                  

                   

注:本文为示范文本,但工伤保险待遇全国各省的规定不一,工友应根据自己所在的省份的《**省工伤保险条例实施细则》来计算自己的赔偿数额。

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